青 海 省 总 工 会
青总办通〔2019〕99号
青海省总工会办公室
关于认真组织开展职工医疗和生活互助保障
计划2020年活动的通知
各市（州）总工会、省级各产业工会、省总各直属工会：
《青海省职工医疗和生活互助保障计划2020年活动实施细则》已经2019年省总主席办公会第9次会议、省职工医疗和生活互保管委会第4次会议审议通过。现就认真做好宣传动员、组织参加、资料汇总等工作通知如下：
一、高度重视职工互保工作。党的十九届四中全会作出坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的重大决定，要求把我国制度优势更好转化为国家治理效能，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦提供有力保证。职工互助保障是工会组织职工积极参与共建共治共享的社会治理、推动民生保障制度不断健全完善、满足职工群众日益增长的美好生活需要的重要举措。近年来，我省职工医疗和生活互助保障在推动健全完善多形式多层次医疗保障制度、有效减轻职工医疗费用负担等方面发挥了重要作用，深受职工群众欢迎好评。各级工会要高度重视职工医疗互保工作，认真履行忠诚党的事业、服务职工群众职责，最大限度把职工群众组织到互保活动中来，为坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化作出贡献。
二、认真做好宣传动员工作。重点宣传讲解职工医疗和生活互保活动的意义作用、2020年活动实施细则的主要内容、近几年参互职工受益的典型案例等，引导广大职工大力弘扬团结友爱、互帮互助精神，切实增强参加互保活动的积极性、主动性。11月下旬至12月中旬，省总工会组织有关人员分赴部分地方、产业、直属工会开展集中宣传培训，相关工会要认真协作配合，广泛组织基层工会工作人员、职工群众参加培训。
三、认真做好组织参互工作。参加2020年互保活动的职工必须是已参加青海省城镇职工基本医疗保险的在职职工，各级工会要认真审核把关，防止不符合条件的职工参加互保活动后享受不了互保补助待遇，同时，积极组织机关、事业单位符合参互条件的全部职工参加互保活动，组织企业、其他社会组织中符合参互条件的90%以上职工参加互保活动，切实提高职工参互率，增强互助保障力。
四、认真做好资料和资金汇缴工作。各级工会要认真负责填写汇总并逐级上报《青海省职工医疗和生活互助保障计划2020年活动参互申请表》等资料，防止错报、漏报参互职工信息等问题发生，填写附件1、附件2及收缴的互保金（每人100元）必须在2019年12月21日前汇缴学校工会，过期不再办理相关手续。
附件：1.青海省职工医疗和生活互助保障计划2020年活
动实施细则
2.青海省职工医疗和生活互助保障计划管理暂行
办法
3.青海省职工医疗和生活互助保障经费审计监督
暂行办法
青海省总工会办公室
2019年11月19日
附件1
青海省职工医疗和生活互助保障计划
2020年活动实施细则
根据《青海省职工医疗和生活互助保障计划管理暂行办法》，制定本实施细则。
第一章 互保对象和期限
第一条 凡青海省行政辖区内的企业、事业单位、机关和其他社会组织中已参加青海省城镇职工基本医疗保险的在职职工，按规定交纳职工医疗和生活互助保障金（以下简称“互保金”），均可由单位工会统一组织参加青海省职工医疗和生活互助保障计划2020年活动（以下简称“2020年活动”）。未单独建立工会的单位，由区域性、行业性工会组织所属单位职工统一参加（参加活动的职工简称“参互职工”）。
第二条 单位工会组织职工参加2020年活动时，应当提供以下资料：
（一）《青海省职工医疗和生活互助保障计划2020年活动参互申请表》（附1）电子文档及纸质文档一份；
（二）参互职工参加青海省城镇职工基本医疗保险证明（附5）。
第三条 2020年活动保障期限为一年，从2020年1月1日开始，到2020年12月31日结束。
第二章 互保经费和监管
第四条 互保经费来源包括：
（一）职工交纳的互保金；
（二）省总工会安排的风险准备金；
（三）社会各界捐赠、赞助；
（四）利息及其他收入。
第五条 参加2020年活动的职工每人交纳100元互保金。
互保金一经交纳，不论是否享受互保补助待遇，一律不予退还。
第六条 互保金由单位工会（或区域性、行业性工会）组织职工参加活动时一次性收取（每人限交一份）。
符合参加2020年活动条件的已建档困难职工互保金可以由单位工会用本级工会经费安排或用省总安排的困难职工帮扶资金统一缴纳。
第七条 单位工会（或区域性、行业性工会）收取的互保金，应当于2019年12月15日前上交所在县（市、区）总工会或省级产业工会、省总直属工会；各县（市、区）总工会收到的互保金，应当于2019年12月25日前上交所在市（州）总工会；各市（州）总工会、省级各产业工会、省总各直属工会收到的互保金，应当于2019年12月31日前上交省总工会。各级工会上交互助金时，同时报送《青海省职工医疗和生活互助保障计划2020年活动参互申请表》（附1）、《青海省职工医疗和生活互助保障计划2020年活动参互单位台账》（附2）、《青海省职工医疗和生活互助保障计划2020年活动参互汇总表》（附3）电子文档（EXCEL表格）和纸质文档一份（填写模板请在“青海省总工会门户网站——文件资料”中下载）、参互职工参加青海省城镇职工基本医疗保险证明（附5）一份。
第八条 2020年活动互保金收支情况经青海省职工医疗和生活互助保障经费监审会审计后，十五日内在省总工会网站或《青海日报》等媒体公示，接受职工和社会监督。
第三章 互保待遇和支付
第九条 参互职工住院医疗互保补助标准，按照职工住院发生的，在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇后的所有自费医疗费用（不含本实施细则第十五条所列费用），采用分段计算、累加支付的办法给予补助。具体为：
（一）10,000元（含）以下的部分，补助30％；
（二）10,001元至100,000元（含）的部分，补助50％；
（三）100,001元至200,000元（含）的部分，补助70％；
（四）200,001元至300,000元（含）的部分，补助90%；
（五）超过300,000元的部分，不再补助。
结算公式为:互保金补助金＝(总医疗费用－基本医疗保险、大病保险、医疗救助已报销和救助费用－互保除外费用)×分段比例。
第十条 参互职工住院生活互保补助标准，按照职工住院天数，以每天30元、年内最多不超过30天给予补助，但给予的生活互保补助与医疗互保补助之和不能超过参互职工住院自费医疗费总额。
第十一条 参互职工16岁以下子女（含养子女、继子女）不幸患白血病，以职工子女住院发生的、在享受“基本医保+大病保险+医疗救助+公益补充保险+慈善救助”后的剩余医疗费用为基数，按照80%比例给予职工互保补助救助（省医保局等九部门《青海省儿童白血病“基本医保+”五位一体医疗保障专项救助行动实施方案（试行）》中不列入专项保障范围的项目医疗费除外）。
第十二条 参互职工因病住院治疗、自费医疗费在10,000元（含）以下的，可通过省总工会委托服务机构——中国人寿青海省分公司微信公众号，按提示要求上传有关凭证资料（附4），即可实现微信端快速结报职工医疗和生活互助保障补助金（以下简称“互保补助金”）。
参互职工因病在青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省心脑血管病专科医院、青海省中医院、青海省红十字医院、青海省妇女儿童医院、青海省交通医院、青海省康复医院、青海省藏医院、青海省妇幼保健医院、西宁市第一人民医院、西宁市第二人民医院、西宁市第三人民医院住院治疗的，出院办理基本医疗保险和大病医疗保险报销费用后，持有关凭证（附4）到中国人寿青海省分公司设置在本医院的窗口结报互保补助金。
参互职工在各市（州）、县（市、区）医保定点医院住院治疗以及到省外医院住院治疗的，出院后应当在九十日内持有关凭证（附4）到当地中国人寿公司柜面或青海省医疗保险管理服务中心（西宁市城西区新宁路20号）结报互保补助金。
玉树州各县和海西州天峻县参互职工在当地医院住院治疗的，出院后应当在三十日内向所在单位工会提交有关凭证（附4），单位工会向所在县总工会、行政区工会办事处转交，中国人寿青海分公司安排工作人员每月一次到各县总工会、行政区工会办事处集中审核结报互保补助金。
互保补助金应当在参互职工提交有关资料后的十个工作日内办理终结。互保补助金通过银行卡发放方式及时支付给参互职工本人。
第十三条 参互职工入院、出院时间不在互保期内的，互保补助按互保期内实际住院天数计算，其中，医疗互保补助按应当结报的自费医疗总费用的日均费用计算。
第十四条 互保期内发生多次住院时，医疗费用累加计算进行补助，但已结报的医疗互保补助不重复补助。
第十五条 2020年活动互保补助办理截至日期为2021年4月30日。
第四章 互保除外和责任
第十六条 发生以下情形的，不享受互保补助：
（一）互保期外发生的住院医疗费用；
（二）应当从工伤保险基金中支付的、应当由生育保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用；
（三）不在住院收费收据所列项目中的医疗费用，如零售药店购药和门诊医疗费用等；
（四）各类器官、组织移植的器官源和组织源费用；
（五）7万元以上的单价高值耗材费用；
（六）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目费用；
（七）人参、冬虫夏草等保健类补品费用；
（八）未遵守青海省医疗保险分级转诊制度所产生的转外自付费用、差别化支付费用；
（九）利用各种欺诈、作弊行为骗取互保补助金的。
第十七条 如有第十六条第九款所指行为，即时取消互保补助，追回已发放的互保补助金，并追究有关责任人的责任。
第十八条 参互职工中途退出城镇职工基本医疗保险的，从退出之日起终止享受互保补助权利，所交纳的互保金不予退还。
第五章 附 则
第十九条 本实施细则由青海省职工医疗和生活互助保障中心负责解释。
第二十条 本实施细则自2020年1月1日起施行，到2020年12月31日结束。
附4
青海省职工住院医疗和生活互助保障补助金
结报提交凭证和资料
（一）医院出院结算单原件；
（二）省外住院的，提供病例首页和住院发票复印件；
（三）个人自费超过1万元的，提供住院费用明细清单；
（四）身份证复印件；
（五）社保卡（医保卡）复印件；
（六）银行卡复印件。
附5
参互职工参加青海省城镇职工基本医疗保险证明
兹有我单位 名在职职工参加2020年职工医疗和生活互助保障活动。经核对， 人全部参加了青海省城镇职工基本医疗保险，不存在错报、漏报、重复报等情况，参互人数与上缴互保金一致。
特此证明。
单位（盖章）
年 月 日
附件2
青海省职工医疗和生活互助保障计划
管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为巩固发展青海省职工医疗和生活保障制度，建立适应社会主义市场经济的多形式、多层次职工医疗和生活保障体系，省总工会决定在全省范围内实施职工医疗和生活互助保障计划（以下简称“本计划”）。为规范管理，制定本办法。
第二条 实施本计划的目的是发扬工人阶级团结互助的光荣传统，发挥工会组织在促进社会保障体系建设中的积极作用，协助政府进一步提高职工医疗和生活保障水平，帮助职工减轻医疗和生活费用负担，使广大职工的生活更有保障。
第三条 本计划遵循“互助互济、工会组织、团体参加”和“以收定支、收支平衡、略有结余、持续发展”的原则。
第二章 互保参加和条件
第四条 凡青海省行政辖区内已参加青海省城镇职工基本医疗保险等社会医疗保险、按规定交纳职工医疗和生活互助保障金（以下简称“互保金”）的在职职工，均可申请参加本计划。
第五条 为体现互助互济性质，本计划由机关、企事业单位等工会组织职工统一参加，不单独接受职工个人参加。未单独建立工会的单位，由区域性、行业性工会组织所属单位职工统一参加。
第三章 互保期限和费用
第六条 本计划按年度进行，原则上一年一期，起止时间全省统一，中途不接受新的申请。
第七条 参加本计划的职工（以下简称“参互职工”）每人每年度应当并且只能交纳一份互保金。互保金一经交纳，不论是否享受互保补助待遇，一律不予退还。期满后继续参加的，应当在规定时限内重新交费，逾期不再办理。
第四章 互保待遇和支付
第八条 参互职工在互保期内发生的住院医疗和生活费用，按当期规定的标准获得相应的互助保障补助金（以下简称“互保补助金”）。
第九条 互保补助金审核和支付按当期规定流程进行，逾期不予结报。
第五章 互保机构和职责
第十条 为保证本计划顺利实施，成立青海省职工医疗和生活互助保障管理委员会（以下简称“管委会”），管委会下设青海省职工医疗和生活互助保障经费监督审查委员会（以下简称“监审会”），管委会日常办事机构为青海省职工医疗和生活互助保障中心（以下简称“中心”）。
为优质高效快捷审核和支付互保补助金，省总工会可以通过委托服务的方式，与有关机构达成协议，委托有关机构承担实施本计划的结报互保补助金等工作。
第十一条 管委会设主任一人、副主任和委员若干人，成员由省总工会、政府相关部门、委托服务机构领导或相关部门负责同志，部分市（州）总工会、省级产业工会、省总直属工会负责同志，职工代表和中心主任、副主任组成。
管委会每年至少召开一次全体会议。如遇特殊情况，可临时召开。
管委会的职权是：
（一）制定和修改有关制度办法；
（二）选举和罢免管委会主任、副主任和监审会成员；
（三）审议、批准中心工作报告；
（四）讨论决定互保金收支标准调整；
（五）审查批准互保经费财务预决算；
（六）讨论决定其他重要事项。
第十二条 监审会设主任一人、副主任和委员若干人，成员由有关方面推荐，管委会批准。
监审会的职权是：
（一）监督审查（审计）互保经费财务收支、互保工作运行情况；
（二）列席管委会全体会议；
（三）提出互保经费财务收支、互保工作运行的合理化建议；
（四）提出推荐、更换委托服务机构的建议；
（五）管委会授予的其他职权。
第十三条 中心设主任一人、副主任和工作人员若干人，分别由省总工会、委托服务机构相关部门负责人和工作人员组成，承担管委会的日常工作。
中心的工作职责是：
（一）负责组织实施本计划；
（二）负责收集、管理互保金和互保补助金，确保资金安全有效；
（三）负责协调指导各级工会和委托服务机构开展业务工作；
（四）负责编制互保金和有关工作经费预决算；
（五）对互保金和互保补助金收支标准提出调整建议；
（六）完成管委会交办的其他工作。
第十四条 各级工会的工作职责是：
（一）负责宣传、动员、组织职工参加本计划；
（二）承担互保金收交、代参互职工申领互保补助金；
（三）负责正确宣传解释互保活动的各项规定；
（四）确保参互信息的正确性和完整性，出现错误由负责填报的工会负责；
（五）负责互保的其他工作。
第十五条 委托服务机构的工作职责是：
（一）负责优质高效便捷审核和支付互保补助金；
（二）负责及时收集、系统整理、科学分析互保金数据，每月向中心提交互保金结报报表，每季度向中心提交互保金运行分析报告，不定期提出进一步完善职工互保计划的意见建议等。
第六章 互保经费和管理
第十六条 互保经费来源包括：
（一）职工交纳的互保金；
（二）省总工会安排的风险准备金；
（三）社会各界的捐赠、赞助；
（四）利息及其他收入。
第十七条 各级工会收取的互保金，应当按规定时限逐级上交至省总工会。
第十八条 互保金实行统一核算，统一管理，专款专用。若当期互保金有结余，滚入历年结余；若当期互保金出现赤字，可由历年结余弥补；若滚存互保金出现赤字，由省总工会安排的风险准备金进行弥补。
第十九条 互保金由中心定期或不定期预拨给委托服务机构，委托服务机构定期进行收支结算，期终进行总结算。
第二十条 实施本计划所需工作经费由各级工会筹集并按相关规定和有关协议管理使用。
第二十一条 实施本计划的各项资金管理严格执行国家财务管理制度，接受职工监督。每期互保金收支情况应当于监审会审计后十五日内在省总工会网站或《青海日报》等媒体公示，接受职工和社会监督。
第二十二条 风险准备金用于应对不可抗力的风险，实行专户存储。如需动用，须省总工会主席办公会议研究批准。
第七章 附 则
第二十三条 本办法由青海省职工医疗和生活互助保障管理委员会负责解释。
第二十四条 本办法自2020年1月1日施行，有效期三年。
附件3
青海省职工医疗和生活互助保障
经费审计监督暂行办法
第一条 为加强青海省职工医疗和生活互助保障经费（以下简称“互保经费”）审计监督，规范互保经费管理使用，保证互保经费安全完整，保障职工切身利益，根据《中华人民共和国审计法》《审计署关于内部审计工作的规定》等法律法规和《青海省职工医疗和生活互助保障计划管理暂行办法》，制定本办法。
第二条 互保经费审计监督工作由青海省职工医疗和生活互助保障管理委员会（以下简称“管委会”）下设的青海省职工医疗和生活互助保障经费监督审查委员会（以下简称“监审会”）负责。
监审会设主任一人、副主任和委员若干人。委员中的专业审计人员不少于三分之一。
第三条 监审会主要对职工交纳的互保金、省总工会安排的风险准备金、社会各界的捐赠赞助、互保金利息及其他收入以及有关工作经费管理使用情况、服务质量等开展以下方面的审计监督：
1．互保经费收支预算、决算和预算调整是否真实、合法；
2．为参互职工结报的互保补助金是否合规、及时；
3．风险准备金管理使用是否符合规定；
4．工作经费管理使用是否合法、合规；
5．委托服务费是否符合实际；
6．有关财务制度和管理服务办法是否健全完善；
7．其他需要审计监督的内容。
第四条 监审会根据审计监督事项组成审计监督组（以下简称“监审组”），主要对青海省职工医疗和生活互助保障中心（以下简称“中心”）及省总工会委托服务机构进行审计监督。必要时，可审计监督各地方、各产业、各单位工会以及委托服务机构设置在各地的服务网点柜面。
第五条 监审组原则上每年进行一次审计监督。必要时，可随时进行审计监督。
第六条 监审组应当在实施审计监督前七个工作日内向有关单位和机构下达审计监督通知书，有关单位和机构应当积极配合，在审计监督前两个工作日内向监审组提交自检自查报告。
第七条 监审组实施审计监督时，有权检查会计凭证、会计账簿、会计报表、计算机财务核算系统以及相关统计资料，有关单位、机构及工作人员不得拒绝；有权开展有关情况调查，有关单位、机构及工作人员应当积极配合并如实提供相关资料。
第八条 监审组在实施审计监督过程中，有权依照有关法律法规和政策规定采取以下措施：
1．责令限期整改；
2．责令限期上缴收取和收到的互保金；
3．责令限期退还侵占挪用的互保金、套取骗取的互保补助金以及其他违法所得；
4．责令冲转或者调整有关会计账目；
5．其他必要的措施。
第九条 监审组认为被审计监督单位和机构及其工作人员有转移、隐匿、篡改、毁弃会计凭证、会计账簿、会计报表以及相关资料等情形的，有权采取保全措施。
第十条 监审组发现被审计监督单位和机构及其工作人员违反财经纪律行为的，应当及时向监审会报告，由监审会向有关单位和机构提出给予处分的意见建议。发现涉嫌违法犯罪行为的，监审会应当及时向管委会报告，由管委会移交司法机关依法处理。
委托服务机构及其工作人员存在违法违规行为的，监审会应当提出解除委托服务协议的意见建议。
第十一条 监审组应当在审计监督工作结束后的十个工作日内向监审会提交审计监督报告。
第十二条 监审会应当在收到审计监督报告后的十个工作日内，研究审定审计监督报告，对审计监督事项做出评价，出具审计监督意见书并送达被审计单位。
第十三条 被审计单位应当在收到审计监督意见书后的十个工作日内，向监审会书面报告执行审计监督意见书情况。监审组可以对审计监督意见书执行情况进行监督检查。
第十四条 审计监督终结后，监审会应当在十个工作日内向管委会提交审计监督结果报告。
第十五条 审计监督人员实施审计监督时，认为与被审计监督单位或者与审计监督事项有利害关系的，应当主动提出回避，或监审会要求回避。
第十六条 审计监督人员应当客观公正、实事求是、廉洁奉公、保守秘密。
第十七条 审计监督人员依法履行职责，受法律保护。对滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的审计监督人员，根据有关规定追究责任。
第十八条 本办法由青海省职工医疗和生活互助保障经费监督审查委员会负责解释。
第十九条 本办法自2020年1月1日施行，有效期三年。
